新生儿与新生儿疾病在儿科学中占有十分重要的位置。新生儿时期是儿科的基础阶段。新生儿学(Neonatology)是研究这个阶段的保健及疾病防治和提高人口素质的一门科学。 　　一、新生儿期与围生期 　　新生儿期是指从出生后脐带结扎时起到生后足28天的这一段时期。此期间的婴儿称为新生儿。新生儿刚从宫内生活转为宫外生活，面临生活环境及生活发生巨大变化，各组织器官及生理功能发育尚未成熟，新生儿疾病不论在病种、临床表现及治疗方法均与年长儿不尽相同，因此，新生儿时期是儿科死亡率最高时期。 　　新生儿是胎儿的继续，与胎儿及孕母关系十分密切。因此，围生期(Perinatalperiod)包括胎儿期的一部分和新生儿期一部分或整个新生儿时期。国际上有四种规定： 　　　　①围生期I：从妊娠28周至出生后7天的一段时期。 　　　　②围生期Ⅱ：从妊娠20周至出生后28天的一段时期。 　　　　③围生期Ⅲ：从妊娠28天至生后28天。 　　　　④围生期Ⅳ：从胚胎形成至出生后1周。 　　我国目前采用的是围生期I。围生期的婴儿称为围产儿。围生期仅是围生期医学一个特定时间，便于衡量工作中的成绩和存在的问题，但不包括整个围生医学。 　　二、新生儿分类 　　(一)根据胎龄分类 　　1．足月儿(Full-terminfant)　胎龄满37周至未满42足周(260～293日)的新生儿。 　　2．早产儿(Pre-terminfant)　胎龄不满37足周(259天)的新生儿。其中第37周的早儿因成熟度已接近足月儿，故又称为过渡足月儿。 　　3．过期产儿(Post-terminfant)　胎龄满42周(294天)以上的新生儿。其中不少是由于宫内发育迟缓引起，羊水被胎粪污染，新生儿瘦小，皮肤有皱纹，称为过熟儿。 　　(二)根据体重分类 　　1．低出生体重儿(Lowbirthweightinfant，LBW)指出生体重(生后1小时内测量)不足2500g的新生儿。其中体重不足1500g者又称极低出生体重儿(Verylowbirthweightinfant，VLBW)。 　　2．正常出生体重儿(Normalbirthweightinfant)指出生体重在2500～3999g之间的新生儿。 　　3．巨大儿(Giantinfant)指出生体重大于或等于4000g者。 　　(三)根据体重与胎龄的关系分类 　　1．小于胎龄儿(Smallforgestationalageinfant，SGA)指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位以下的新生儿。我国将胎龄已足月，但体重在2500g以下者称为足月小样儿(smallfordateinfant)。 　　2．适于胎龄儿(Appropriateforgestationalageinfant,AGA)指出生体重在同胎龄平均体重第10～90百分位的新生儿。 　　3．大于胎龄儿(Largeforgestationalageinfant，LGA)指出生体重在同胎龄平均体重第90百分位以上的新生儿。 　　(四)根据出生后周龄分类 　　1．早期新生儿　指出生后l周以内的新生儿，属于围产新生儿。新生儿刚脱离母体而独立生活，变化大，组织器官发育尚未成熟，故发病率和死亡率高，必须加强监测和护理。 　　2．晚期新生儿　指出生后2～4周的新生儿。此时新生儿已初步适应外界环境，但发育尚不成熟，仍需特殊的护理。 　　(五)高危新生儿　(Higtriskneonate) 　　指出生后数日或数周内，因发生或可能发生危重情况，需严密观察的新生儿。高危儿因素包括： 　　　①孕母原因：既往有死胎、婴儿死亡史。孕母在妊娠期有疾病史，包括感染性疾病、妊娠高血压综合征、糖尿病、心脏病、慢性肾炎等，或有前置胎盘、羊膜早破等． 　　　②分娩因素：如各种难产和手术产、急产等。 　　　③新生儿因素；婴儿出生过程中或出生后发生异常情况。如出生时Apgar评分低于7分、早产儿、过期产儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、低出生体重儿等。 　　　④有疾病的新生儿。 　　三、新生儿病史及体格检查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　　(一)病史特点 　　新生儿是胎儿的延续，因此新生儿病史势必从胎儿开始。某些与遗传有关的疾病，还需追溯到父母双方的家系。在产院或医院出生的新生儿，应了解产前检查史、分娩史和婴儿生后数天的病史。新生儿各组织器官尚未成熟，症状容易泛化且不够典型，家属提供的病史虽很重要，但医务人员应仔细分析、观察，加以补充。 　　　(二)病历的各项内容 　　　1．一般记录 　　　　①姓　名：未取名者，应加注母亲姓名。 　　　　②性　别：应检查外阴加以证实。 　　　　③年　龄：准确记录出生后日龄。 　　　　④出生年、月、日：可供年龄对照。 　　　　⑤出生地点：在产院或医院出生者，应注明单位名称。 　　　　⑥种族和籍贯：某些疾病与种族或地区有关。 　　　　⑦家庭住址和电话号码：以便病情变化时能及时通知家长。 　　　　⑧住院号：切勿遗漏，以便病历完整，避免丢失。 　　　2．主　诉　患儿发病的主要症状及经过时间，以1～2句文字简明表达。 　　　3．现病史 　　是病史的主要部分，要确切描述各症状出现的时间、轻重和发展过程。新生儿疾病的症状不够典型，故询问症状时应全面、细致。 新生儿疾病常出现的症状： 　　　　①哭声的改变：少哭、哭声低弱或不哭。中枢神经系统疾病时，哭声可短促呈高音调的尖叫。 　　　　②吃奶的改变：吃奶减少、拒奶或吐奶。 　　　　③体温的变化：感染性疾病可以发热。但早产、低出生体重儿及早期新生儿常表现为体温低下、皮肤发凉。 　　　　④皮肤颜色的改变：常见有黄疸。皮肤苍白示贫血，苍灰表示缺氧。 　　　　⑤惊厥：可表现为双眼凝视，眼角和口角抽动，或手指、足趾抽动。 　　　　⑥各系统症状：如呼吸系统和心血管系统疾病时的呼吸困难，消化系统疾病时的腹泻、呕吐、便血等。 　　　4．个人史 　　　　①出生史：包括胎次和产次，出生时的胎龄、体重，出生后1分钟和5分钟Apgar评分。 　　　　②喂养史，何时开奶，母乳喂养情况，有否人工喂养，喂奶的品种和进奶量。 　　　　③预防接种史。 　　　5．既往史曾患疾病史。 　　　6．家族史　父母的年龄、健康和工作环境，是否近亲结婚，双方家族有无遗传性疾病史，兄妹的健康情况。 　　　7．母亲的妊娠和分娩史　孕母在妊娠期的营养、健康，工作和疾病史。 　　(三)检查项目 　　　1．测量，体温、呼吸、脉搏、体重、身长。根据需要可测头围、胸围、腹围、血压。 　　　2．一般项目　发育、反应、神志、皮肤颜色，有无黄疸及黄疽的程度，皮肤有无瘀斑，皮疹、感染等。 　　　3．头面部和颈部观察头颅大小、形状，有无血肿、颅骨缺陷。检查囟门大小和紧张度，头颅骨缝是否重叠、分开，同时还要仔细检查眼、耳、鼻、口腔等。 　　　4．胸　部　检查胸廓有无畸形，叩诊要轻。由于呼吸音较响，胸腔积液时呼吸音降低不明显。心界难于叩得。心脏第一、二音几乎相等，杂音在呼气时较清楚。 　　　5．腹　部　注意有无脐膨出。脐的残留端是否脱落，有无红肿和渗液。注意腹部大小，有无胃蠕动波和肠型，检查肝、脾大小，肝肋下2cm以内，脾肋下可触及属正常体征。 　　　6．脊柱和四肢　是否有脊柱裂，注意四肢有否畸形及活动度、位置和肌张力。 　　　7．肛门和外生殖器　有无肛门、尿道下裂，外生殖器有无畸形，男婴有无隐睾等． 正常新生儿特点 　回页首 　　正常新生儿(Normalnewborninfant)　从出生后脐带结扎时起到生后足28天为新生儿期。绝大多数新生儿为足月分娩，即胎龄满37周至不足42周，出生体重超过2500g，无任何疾病。 　　一、外观特点 　　足月新生儿皮肤表面胎脂少，肤色红润，皮下脂肪丰满，胎毛少。头发分条清楚，耳廓软骨发育良好。乳头突出，乳晕明显，乳腺处可摸到结节。指(趾)甲超过指(趾)尖，整个足底有较深的足纹。男婴睾丸多已入阴囊，阴囊皱襞形成。女婴大阴唇遮盖小阴唇，四肢呈屈曲状。 　　二、各系统生理特点及护理 　　(一)呼吸系统 　　胎儿在宫内通过胎盘进行物质交换，得到氧气和排出二氧化碳，不需要肺进行呼吸，但胎儿有微弱的呼吸运动。出生后随着脐带被结扎，血液中二氧化碳浓度增高，刺激呼吸中枢，同时本体感受器及皮肤温度感受器受到比宫内温度低的空气的刺激，立即开始呼吸。正常新生儿在出生后2秒钟内开始吸气，5秒钟内啼哭，10秒～1分钟内出现规则而有效的呼吸。肺泡中有表面活性物质，有利于肺的扩张。肺泡中还有少量液体(液体量约为30ml／kg)，在正常分娩过程中，由于胸廓受挤压，部分液体(约1／3～1／2)被挤出气道。故在第一次吸气前应迅速将口腔和咽部的粘液和羊水吸出，以免吸气时将这些物质吸入，引起吸入性肺炎。 　　新生儿肋间肌薄弱，呼吸运动主要靠膈肌的升降，故为腹式呼吸。若胸廓软弱，可随吸气而凹陷，则通气效能低。在早产儿中能引起窒息。新生儿呼吸运动较表浅，但呼吸频率快，约40～45次／分。由于呼吸中枢发育未完善，常有节律不匀，短暂的呼吸频率增快>80次／分，无重要的临床意义。新生儿衣着应宽松柔软，不宜过紧，以免影响呼吸运动。 　　(二)循环系统 　　胎儿出生后血液循环和动力学发生了重大变化： 　　　①脐带结扎。 　　　②由于肺的膨胀与通气，使肺血管阻力降低，进入肺部的血流量增加。 　　　③卵圆孔及动脉导管关闭。在一些病理情况下，如肺部疾病、肺循环阻力增高，又可使动脉导管和卵圆孔开放，引起右向左分流而出现明显青紫。有的新生儿在生后一、二天内，心前区听到杂音，这与动脉导管尚未关闭有关，不一定是先天性心脏病。 　　新生儿心脏每分钟搏出量为180～240ml／kg，比成人多2～3倍，这与新生儿新陈代谢旺盛、耗氧量高相适应。新生儿的血压约10.0／5.32kPa(75／40mmHg)。正常新生儿心率波动较大，生后24小时为：85～145次／分，1～7天为；100～175次／分，8～28天为：115～190次／分。新生儿血液多集中于躯干、内脏，而四肢少，故肝、脾易于触及，四肢易发冷，末梢易出现青紫。 　　(三)血液系统　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　新生儿血容量的多少与脐带结扎的迟早有关，若推迟结扎5分钟，血容量可以从78ml／kg增至126ml／kg，血象也随断脐早晚而有差异。延迟断脐者红细胞计数和血红蛋白含量均增高。一般血红蛋白为180～195g儿，最高可达220e／L，其中胎儿血红蛋白(HbF)占70％，5周后才减到55％。红细胞(5～6)X10^12/L，最高达7X10^12／L，初生时周围血中可见有核红细胞。网织红细胞在出生后较高为4％～6％，一周为0.5％～1.5％，红细胞压积可达0.53；白细胞计数及分类：白细胞计数第一天平均为18X10^9／L，第三天开始明显下降，第五天接近婴儿值。分类计数；第一天中性粒细胞0.7左右，淋巴细胞0.2，至第4～6天发生第一次交叉，二者几乎相等。周围血中可见幼粒细胞，生后第一天平均为0.036，第二周为0.002。血小板(150～400)X10^9/L，但凝聚力降低，一般少于100X10^9/L为病理性，血小板寿命为7～10天。生后2～5天凝血因子I，Ⅶ，Ⅸ，X呈生理降低，易有出血倾向，必要时需加维生素K。 　　(四)泌尿系统 　　大多数新生儿生后第1天排尿，少数第2天才排尿，如生后48小时仍不排尿需检查原因。胎儿出生时肾脏已具有与成人数目相同的肾单位，但组织学上还未成熟，滤过面积不足，肾小管容积更不足，因此新生儿肾小球滤过率按体表面积计算仅为成人的1／4　～　1／2，1岁以后才能达到成人水平。肾脏的稀释功能在生后不久与成人相仿，但浓缩功能较差用F出同样的溶质，新生儿所需水分比成人多2～3倍。因此，新生儿应补充足够的水分，牛奶喂养的新生儿更应如此。新生儿肾的排磷功能也差，牛乳喂养者血磷偏高，使血钙降低。这是新生儿出生后出现低钙血症的一个重要原因。 　　(五)消化系统 　　新生儿消化道面积大，消化吸收面积相对也大。肠壁的通透性高，部分食物的蛋白质分子(包括免疫球蛋白)能被吸收至体内，人乳喂养的新生儿血中IgM，IgA，IgG浓度较人工喂养者高。某些蛋白分子通过肠壁可产生过敏，如牛乳过敏、大豆过敏。新生儿胃呈横位，贲门括约肌松弛，而幽门括约肌较紧张，因此新生儿易溢乳。新生儿唾液分泌少；口腔粘膜干燥；容易损伤和感染，尤以鹅口疮多见。新生儿消化道能够分泌足够的消化酶，唯胰淀粉酶要到生后4个月才能达到成人水平。胎粪是由胎儿期的肠道分泌物，胆汁及咽下的羊水中的胎儿皮脂等形成，呈稠糊状，墨绿色。一般生后12小时内即开始排出胎粪，2～3天内排完，若24小时不见胎粪排出，就应检查是否有消化道畸形，如肛门闭锁等。 　　(六)内分泌 　　出生后垂体前叶已具有功能，能够分泌促肾上腺皮质激素、促甲状腺素及促性腺激素，后叶分泌功能很弱(抗利尿激素)，故影响新生儿的调节功能。胎儿肾上体耗氧量最少，新陈代谢率最低。新生儿的中性温度与其成熟度和日龄有关。正常新生儿出生后第一天的中性温度为33～35℃，以后渐低。 　　(九)能量代谢和水、电解质平衡 　　新生儿每日所需要的总热量：第1周约为209.2～313.8kJ／kg(50～75kcal／kg)，以后逐渐增加，至第2～3周后为418.4～502.1kJ／g(100～120kcal／kg)。正确喂养都能达到此要求。糖类供应的热量不宜超过每日209.2kJ／kg(50kcal／kg)，余量以其他营养物质供给。新生儿碳水化合物的每日需要量为7～15g／kg。 　　蛋白质的每日需要量：母乳喂养者因其利用率高，为2～2.5g／kg；牛奶喂养者其利用率不如母乳，为3.5～4.5g/kg。脂肪的每日需要量为4g／kg。 　　新生儿体液总量占体重的65％～75％，较其他年龄小儿多，不显性失水每日35ml／kg。每日液体需要量；第l～2天约为50～80ml／kg，第3天及以上为80～120ml／kg。 　　新生儿电解质的每日需要量：钠为1～2mmol／kg，钾为0.5～lmmol／kg。新生儿刚出生时由于血钠潴留，血钾较高(主要红细胞破坏)，因此生后3天内一般不必补充电解质。 　　新生儿血钙在生后头2天较低，牛乳喂养者，因血磷高而致血钙更低，应注意发生低血钙，必要时需补钙。新生儿疾病时易发生酸碱平衡紊乱，特别易发生代谢性酸中毒，需要及时纠正。 　　(十)酶系统 　　新生儿肝内葡萄糖醛酸转移酶活力不足，以早产儿尤甚，是新生儿发生生理性黄疸的重要原因。此酶活力不足，还使新生儿对多种药物不能进行代谢处理，产生毒性作用，如氯霉素可引起"灰婴综合征"等。 　　(十一)免　疫 　　新生儿体液免疫和细胞免疫功能均低下。新生儿对多种传染病的特异性免疫，主要是经胎盘从母体获得的IgG，这一过程主要是在妊娠后期完成。因此，早产儿提前娩出而获得的此种抗体要少得多。IgA，IgM及补体均不能够通过胎盘，胎儿期虽能合成，但是较少，粒细胞吞噬能力不足，网状内皮系统吞噬细胞调理素缺乏，新生儿极易被感染，尤其是革兰阴性菌和真菌，一旦被感染极易扩散为败血症，因此新生儿室及新生儿用具要注意清洁消毒，防止感染。 　　(十一)皮　肤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　新生儿皮肤角质薄，皮肤细嫩，皮下血管丰富，易擦伤感染，严重者可导致败血症。因此皮肤护理不能忽视。应勤洗澡，尤以皮肤皱折处，每次换尿布时均应用温水冲洗及软毛巾擦干，涂上鞣酸软膏以防尿布疹。胎脂有保护皮肤的作用，不必揩去，但在头皮、耳后、腋下等皱折处胎脂过多，宜用温水或植物油洗去，以免胎脂分解为脂肪酸刺激皮肤。 　　(十三)脐　带 　　脐带经无菌操作结扎后渐行干燥，一般在一周内脱落。脐带未脱落前应注意检查包扎脐带的纱布有无渗血，渗血较多者应重新结扎止血。个别新生儿脐带脱落后脐窝有渗出物，并不是感染，可涂以1％～2％龙胆紫，并保持干燥、清洁，避免发生脐炎。 　　三、几种特殊生理状态 　　(一)生理性黄疽 　　约50％～75％的正常新生儿生后2～3天出现黄疸，第4～6天达高峰，第10～14天消退，主要是胆红素来源增加及肝脏酶发育不成熟等新生儿胆红素的代谢特点所致。 　　(二)阴道出血(假性月经) 　　由于分娩后母体雌激素对胎儿影响中断，使一些女婴生后第5～7天出现阴道小量出血，可持续1～2天，称为假性月经，一般不必处理。 　　(三)"螳螂嘴"　系两颊部隆起的脂肪垫，有利于吸吮乳汁，不可挑破。 　　(四)"马牙"及"板牙" 　　在牙龈部位可见散在的淡黄色微隆起的米粒大小的颗粒，系上皮细胞堆积所致，俗称"马牙"，有时见到白色斑状块，隐约见于齿龈粘膜下，为粘液腺滞留、肿胀所致，通常称为"板牙"，均不必处理。 　　(五)乳腺肿大 　　男女婴皆可发生，多在生后4～7天乳腺出现如蚕虫大小或核桃大小肿块。同样也系孕母雌激素对胎儿影响中断、催乳素作用增加所致，2～3周可消退，不必处理。切不可挤压，以防感染。 早产儿的特点与护理 　　回页首 　　早产儿(Pre-terminfant)又称未成熟儿(Prematureinfant)，指胎龄不足37周的活产婴儿。其组织器官的成熟度和功能较足月儿差，因此更需耐心、仔细护理，以降低其死亡率。 　　一、早产的原因 　　发生早产的原因至今尚不清楚，但大多与孕母本身的疾病或胎儿及其附属物的异常有关。 　　　(一)母体因素 　　妊娠高血压综合征是早产的重要原因：外科手术后常易导致早产。此外有严重贫血、营养不良及急性感染性疾病，以及妊娠后期从事重体力劳动，过度疲劳或多胎等。 　　　(二)子宫、胎盘、胎膜、脐带等因素 　　双角子宫、子宫纵隔畸形、子宫肌瘤，子宫内膜炎、前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、扭转、打结及羊膜早破、羊水过多等。 　　　(三)胎儿因素多胎、双胎、胎儿畸形等。 　　上述因素中，有些是可以预防的，故必须定期作产前检查。 　　二、早产儿的生理解剖特点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　(一)外部特点 　　早产儿体重一般在2500g以下，身长不足47cm，皮肤红嫩、水肿发亮，胎毛、胎脂多，皮下脂肪少，指(趾)甲软，不超过指(趾)端，肌张力低下。头相对较大，有细软的头发，耳廓软，缺乏软骨，耳舟不清楚，乳晕隐约可见，乳腺结节一般易触到。肋间肌无力，呼吸时胸壁不凹陷，腹壁薄弱，易发生脐疝。足底光滑，纹理少，仅在足前部见到1～2条足纹。男性睾丸未降或未全降，女性大阴唇不能遮盖小阴唇。 　　(二)体温调节 　　早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能差。因此体温升降不稳定，可过高过低。由于基础代谢低，肌肉活动少，而使分解代谢降低。由于糖原贮备差，皮下脂肪少，体表面积相对较大，故产热不足而散热机会增加。此外，早产儿缺乏寒冷发抖反应，汗腺发育差，使早产儿易随环境温度的变化而变化，不能稳定的维持正常体温，常因寒冷而导致寒冷损伤综合症。 　　(三)呼吸系统 　　　①由于呼吸中枢发育未成熟，红细胞内碳酸酐酶缺乏，碳酸分解成二氧化碳不足，对呼吸中枢的刺激减少。因此早产儿容易出现呼吸不规则、呼吸暂停，常见青紫发作。 　　　②呼吸肌薄弱，胸廓活动度差，吸气无力，故呼吸表浅，呼吸快，常有肺膨胀不良。 　　　③肺泡数量少，肺微血管与肺泡间隙距离大，使气体交换差，易缺氧。 　　　④咳嗽反射弱，气管及支气管内粘液不易咳出，容易引起呼吸道梗阻，产生肺炎、肺不张。 　　　⑤肺泡表面活性物质少，易患肺透明膜病。 　　(四)消化系统　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　胎龄愈小，吸吮能力愈差，甚至无吞咽反射，贲门括约机松弛，胃内容积小，易产生溢乳、呛咳。消化力弱，易发生呕吐、腹胀、腹泻。，除淀粉酶发育差外，其他消化酶均接近于成熟儿。蛋白质的要求量较高，脂肪消化能力逊于成熟儿。脂溶性维生素吸收差，坏死性小肠结肠炎在早产儿中发病率较高，故喂养时乳汁渗透压不宜过高。 　　(五)神经系统 　　胎龄愈小，各种反射愈差。如吸吮、吞咽、觅食、对光眨眼反射等均不敏感。觉醒程度低，嗜睡，拥抱反射不完全，肌张力低下。早产儿脑室管膜下存在着发达的胚层生发组织，因而易导致脑室管膜下及脑室内出血，有时伴有脑实质或蛛网膜下腔出血。 　　(六)肝脏功能及造血系统 　　肝脏发育不成熟。葡萄糖醛酸转移酶不足，因此对胆红素代谢不完全，生理性黄疸持续时间长且较重，常引起高胆红素血症。有时甚至发生胆红素中毒性脑病。因肝功能不全，开奶迟等因素致体内维生素K缺乏而使凝血因子I，Ⅶ，Ⅸ，X合成障碍，易致出血。因肝糖原转变为血糖的功能低，血糖常较成熟儿低。此外，肝合成蛋白质的功能不足，易致水肿，增加感染和核黄疸的危险性。初生几天后，外周血红细胞及血红蛋白迅速下降，有核红细胞可在外周血中持续较长时间，血小板数略低于足月儿，血管脆弱，易出血，部分早产儿因维生素E缺乏引起溶血。 　　(七)肾脏功能 　　早产儿的肾小球滤过率及钠、氯、尿素廓清率和尿的浓缩、稀释功能较足月儿差，因此常有眼睑、手背、四肢等水肿及脱水现象，加上喂养困难，容易呕吐，常引起酸碱平衡失调。 　　(八)酸碱调节功能 　　在刚出生时，血pH值低，有些早产儿生后数天内由于进食量少，酸中毒未得到纠正，或用牛乳喂养的早产儿由于摄入的蛋白质和电解质高，超过肾脏排泄功能，使酸中毒不易纠正，至出生3天后出现精神萎靡、拒食、面色灰白、体重不增等，称为早产儿晚期酸中毒。早产儿肝糖原贮备少，喂养困难时易发生低血糖。由于甲状旁腺功能低下易引起低钙血症。水的需要量较足月儿高，1500克以下的早产儿需水量约每日120～180ml／kg，1500～2500g约100～150ml／kg，钠、钾需要量约为每日1～3mmol／kg。 　　(九)免疫功能 　　主动免疫同足月儿。但其IgG含量较少，故对某些感染的抵抗能力弱，容易引起败血症。 　　三、早产儿的护理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　早产儿生活能力差，抵抗力低下，需加强护理。不宜实行母婴同室，医护人员应仔细观察，及时发现病情变化及早治疗。操作时动作要轻柔，并严格执行消毒隔离制度。 　　(一)保　暖 　　早产儿室温应保持在24～26℃，相对湿度50％～60％，出生后即擦干婴儿，放在保温床上处理。以后将婴儿置于保温箱中，维持中性温度。一般在32～35℃之间，根据婴儿体温及日龄随时调节，使其皮肤温度保持在36.5℃左右。 　　(二)供　氧 　　勿常规使用，仅在发生呼吸困难和青紫时才予吸氧，且不宜长期持续使用。氧浓度以30％～40％为宜。浓度过高，吸氧时间过长，容易引起晶体后纤维组织增生，导致视力障碍。供氧方式依早产程度和呼吸功能而定。如缺氧较轻，可用面罩给氧。如无效，但自主呼吸有力者，可采用持续气道正压呼吸。若呼吸功能差，或频繁出现呼吸暂停者，可采用机械通气，以维持动脉血氧分压在6.7～10.7kPa。呼吸暂停发作时，可采取弹足底或托背呼吸，无效时可用氨茶碱等静脉滴注或静脉注射。同时给予氧气吸入。 　　(三)喂　养 　　以母乳喂养或用早产儿配方奶为宜。胎龄大于32周、婴儿能协调地吸吮和吞咽及临床情况稳定者，可予直接由母亲抱喂婴儿。不会吸吮和吞咽者可用滴管、小匙喂乳或用胃管喂养，体重过低或一般情况差者，可推迟喂养，予静脉营养。早产儿喂养须耐心，开始阶段喂乳量根据早产儿的耐受能力，以不发生呕吐为原则，待喂乳量增加后则需注意热量和蛋白质的供给。早产儿对热量和水分的需要量有较大的差异，不可硬性规定，每日所需热量最多可达668.8～753.1kJ／kg(160～180kcal／kg)。从生后第三周开始加维生素C每日50mg，维生素D每日1000IU左右。为预防出血症，生后第一天肌内注射维生素K，每日1～5mg，连用3天。为预防早产儿贫血，出生后第2天肌内注射维生素E每日50mg，连用2～3天或口服维生素E每日20～30mg／kg，共2～3月，第五周起可加铁剂。 　　(四)预防感染 　　加强对脐部、皮肤皱褶及臀部的护理，一旦出现微小感染灶，即应引起重视，并认真处理。在新生儿室及婴儿室工作的医护人员，都必须健康，发生感染性疾病，即应暂时隔离，不能与早产儿接触。 　　(五)早产儿出院标准 　　　　①体重增至2000g以上； 　　　　②在不吸氧的情况下无呼吸暂停； 　　　　③能目己吸吮乳汁； 　　　　④不在温箱保暖的情况下能保持体温稳定； 　　　　⑤全身没有病理情况。 　　早产儿出院后要定期随访。 小于胎龄儿和大于胎龄儿 　　回页首 　　一、小于胎龄儿 　　小于胎龄儿(Smallforgestationalage，SGA)又称宫内生长迟缓儿或小样儿，是指出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数，或低于同胎龄平均体重的2个标准差的新生儿。包括有早产小样儿、足月小样儿、过期小样儿，一般以足月小样儿多见。　凡出生体重低于2500g的足月儿称为足月小样儿。 　　[病　因] 　　小于胎龄儿是由于宫内生长发育迟缓引起的，其主要影响因素有以下几方面。 　　(一)胎盘和脐带因素 　　胎盘功能不全导致胎儿宫内生长发育迟缓是本病的主要因素。如小胎盘、胎盘发育不良、胎盘血管瘤、胎盘大量梗塞区(过期产)、脐动脉或脐带附着部位异常、子宫血流量不足等，均可导致胎儿营养和供氧不足，妨碍胎儿生长发育。 　　(二)母体因素 　　　　①孕母患妊娠高血压综合征时导致胎盘功能不全。 　　　　②孕母患原发性高血压、慢性肾炎、慢性心肌病等慢性疾病。 　　　　③孕母长期营养不良、严重贫血等。 　　(三)胎儿因素 　　　　①双胎和多胎也是发生小于胎龄儿的主要因素。 　　　　②多发畸形儿。 　　　　③宫内感染，如风疹、疱疹、巨细胞病毒感染等。 　　(四)其　他　与父母体型有关，父母矮小者小于胎龄儿的发生率高。 　　[病理生理] 　　小于胎龄儿的临床表现与影响因素发生的早晚有关，如影响因素发生在妊娠的早期，胎儿体重、头围和身长都较小，但比较匀称，常伴有先天畸型，称为匀称型。 　　如影响因素发生在妊娠晚期，则胎儿已成型，身长和头围不受影响，仅营养差，皮下脂肪少，似营养不良儿，称为非匀称型。小样儿常因宫内缺氧，引起促红细胞生成素增加，生后易患红细胞增多症。另外，小样儿由于细胞外液增多，出生后易发生高钠血症。由于尿钠排出减低引起。 　　[临床表现] 　　与足月新生儿相仿，胎毛不多，乳腺可扪到结节，足底纹理较多，吸吮有力，醒时睁眼，吃奶量较多。由于神经细胞减少或形态变小，因此动作笨抽，智能落后。因胎儿肺表面活性物质的多少与胎龄有关，而与体重无关，故RDS发生率小样儿较早产儿低，小样儿肾上腺皮质功能低下，应激反应不仅比正常足月儿差，而且不及同体重的早产儿。在体液调节方面，足月小样儿已具有汗腺分泌功能，寒冷时产热反应也较好。但由于脂肪、糖原贮存少，容易耗尽，不能御寒。由于肝糖原贮存少，糖原异生作用差而容易发生严重低血糖。 　　[护　理] 　　护理原则和早产儿相仿，为节约小样儿能源，应该维持适当的环境温度，但由于足月小样儿生活能力较强，故保暖和喂养较早产儿容易。足月小样儿生后即应测血糖，偏低者可于生后1～2小时内喂糖水或静脉滴注葡萄糖溶液。在治疗过程中，应随时监测血糖。对顽固低血糖患儿，可加用肾上腺皮质激素。对红细胞增多症患儿，若有症状作部分交换输血疗法，用血浆或白蛋白替换患儿部分全血，以降低红细胞压积。换血量约10～20ml／kg。最近研究表明、小样儿血锌值较正常新生儿低。缺锌导致纳呆、营养及发育不良，因此有人主张小样儿生后宜补锌。预防量从出生到6个月为每天3mg，可给予1％硫酸锌每日0.5～lml／kg口服。如不能经胃肠补充者，则可每日40Ug／kg静脉滴注。 　　二、大于胎龄儿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　大于胎龄儿(largeforgestationalageinfant，LGA)是指出生体重大于同胎龄平均体重的第90百分位数的新生儿。凡出生体重≥4000g者称为巨大儿。 　　[病　因]　大于胎龄儿可以是生理性的，也有不少是病理性的。 　　　(一)生理性因素 　　父母体格高大者新生儿也常巨大，但无疾病。有的孕妇在妊娠期食欲好、进食多，胎儿可能巨大，这些是正常巨大儿，属于生理性。 　　　(二)母体或胎儿疾病因素 　　糖尿病孕母的新生儿、患有Beckwith综合征的新生儿常是大于胎龄儿。这些大于胎龄儿属于病理性。 　　[病理生理] 　　孕母患糖尿病血糖高者，胎儿血糖也高，使胎儿胰岛增生，胰岛素分泌增加，促进胎儿的生长。Beckwith综合征，患儿胰岛素分泌也增多，但原因不明。正常胎盘重量和胎儿重量之比为1：7，大于胎龄儿的胎盘也巨大。 　　[临床表现] 　　糖尿病母亲的婴儿常表现为肥胖，有时面颊潮红，口唇深红。出生后由于从母体进入的血糖中断，而此时血中胰岛素仍高，故易发生低血糖。糖尿病母亲的婴儿虽然巨大，但组织器官并不成熟。肺表面活性物质不足，肺透明膜病的发生率较正常新生儿高。肝功能不成熟使新生儿出现高胆红素血症，黄疸持续时间较长。 　　患Beckwith综合征的新生儿表现体型巨大、突眼、舌大、内脏肿大、脐疝等，有时伴有其他先天畸形，如尿道下裂、腭裂等。易发生低血糖。 　　大于胎龄儿或巨大儿易发生难产，造成产伤和窒息。 　　[护　理] 　　　　①发生窒息和产伤时应积极治疗， 　　　　②先秤体重，然后作全身体检，注意畸形和其他疾病存在； 　　　　③监测血糖和血钙，异常者及时处理； 　　　　④大于胎龄儿不一定成熟，应作为高危儿处理。 新生儿与新生儿疾病在儿科学中占有十分重要的位置。新生儿时期是儿科的基础阶段。新生儿学(Neonatology)是研究这个阶段的保健及疾病防治和提高人口素质的一门科学。 　　一、新生儿期与围生期 　　新生儿期是指从出生后脐带结扎时起到生后足28天的这一段时期。此期间的婴儿称为新生儿。新生儿刚从宫内生活转为宫外生活，面临生活环境及生活发生巨大变化，各组织器官及生理功能发育尚未成熟，新生儿疾病不论在病种、临床表现及治疗方法均与年长儿不尽相同，因此，新生儿时期是儿科死亡率最高时期。 　　新生儿是胎儿的继续，与胎儿及孕母关系十分密切。因此，围生期(Perinatalperiod)包括胎儿期的一部分和新生儿期一部分或整个新生儿时期。国际上有四种规定： 　　　　①围生期I：从妊娠28周至出生后7天的一段时期。 　　　　②围生期Ⅱ：从妊娠20周至出生后28天的一段时期。 　　　　③围生期Ⅲ：从妊娠28天至生后28天。 　　　　④围生期Ⅳ：从胚胎形成至出生后1周。 　　我国目前采用的是围生期I。围生期的婴儿称为围产儿。围生期仅是围生期医学一个特定时间，便于衡量工作中的成绩和存在的问题，但不包括整个围生医学。 　　二、新生儿分类 　　(一)根据胎龄分类 　　1．足月儿(Full-terminfant)　胎龄满37周至未满42足周(260～293日)的新生儿。 　　2．早产儿(Pre-terminfant)　胎龄不满37足周(259天)的新生儿。其中第37周的早儿因成熟度已接近足月儿，故又称为过渡足月儿。 　　3．过期产儿(Post-terminfant)　胎龄满42周(294天)以上的新生儿。其中不少是由于宫内发育迟缓引起，羊水被胎粪污染，新生儿瘦小，皮肤有皱纹，称为过熟儿。 　　(二)根据体重分类 　　1．低出生体重儿(Lowbirthweightinfant，LBW)指出生体重(生后1小时内测量)不足2500g的新生儿。其中体重不足1500g者又称极低出生体重儿(Verylowbirthweightinfant，VLBW)。 　　2．正常出生体重儿(Normalbirthweightinfant)指出生体重在2500～3999g之间的新生儿。 　　3．巨大儿(Giantinfant)指出生体重大于或等于4000g者。 　　(三)根据体重与胎龄的关系分类 　　1．小于胎龄儿(Smallforgestationalageinfant，SGA)指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位以下的新生儿。我国将胎龄已足月，但体重在2500g以下者称为足月小样儿(smallfordateinfant)。 　　2．适于胎龄儿(Appropriateforgestationalageinfant,AGA)指出生体重在同胎龄平均体重第10～90百分位的新生儿。 　　3．大于胎龄儿(Largeforgestationalageinfant，LGA)指出生体重在同胎龄平均体重第90百分位以上的新生儿。 　　(四)根据出生后周龄分类 　　1．早期新生儿　指出生后l周以内的新生儿，属于围产新生儿。新生儿刚脱离母体而独立生活，变化大，组织器官发育尚未成熟，故发病率和死亡率高，必须加强监测和护理。 　　2．晚期新生儿　指出生后2～4周的新生儿。此时新生儿已初步适应外界环境，但发育尚不成熟，仍需特殊的护理。 　　(五)高危新生儿　(Higtriskneonate) 　　指出生后数日或数周内，因发生或可能发生危重情况，需严密观察的新生儿。高危儿因素包括： 　　　①孕母原因：既往有死胎、婴儿死亡史。孕母在妊娠期有疾病史，包括感染性疾病、妊娠高血压综合征、糖尿病、心脏病、慢性肾炎等，或有前置胎盘、羊膜早破等． 　　　②分娩因素：如各种难产和手术产、急产等。 　　　③新生儿因素；婴儿出生过程中或出生后发生异常情况。如出生时Apgar评分低于7分、早产儿、过期产儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、低出生体重儿等。 　　　④有疾病的新生儿。 　　三、新生儿病史及体格检查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　　(一)病史特点 　　新生儿是胎儿的延续，因此新生儿病史势必从胎儿开始。某些与遗传有关的疾病，还需追溯到父母双方的家系。在产院或医院出生的新生儿，应了解产前检查史、分娩史和婴儿生后数天的病史。新生儿各组织器官尚未成熟，症状容易泛化且不够典型，家属提供的病史虽很重要，但医务人员应仔细分析、观察，加以补充。 　　　(二)病历的各项内容 　　　1．一般记录 　　　　①姓　名：未取名者，应加注母亲姓名。 　　　　②性　别：应检查外阴加以证实。 　　　　③年　龄：准确记录出生后日龄。 　　　　④出生年、月、日：可供年龄对照。 　　　　⑤出生地点：在产院或医院出生者，应注明单位名称。 　　　　⑥种族和籍贯：某些疾病与种族或地区有关。 　　　　⑦家庭住址和电话号码：以便病情变化时能及时通知家长。 　　　　⑧住院号：切勿遗漏，以便病历完整，避免丢失。 　　　2．主　诉　患儿发病的主要症状及经过时间，以1～2句文字简明表达。 　　　3．现病史 　　是病史的主要部分，要确切描述各症状出现的时间、轻重和发展过程。新生儿疾病的症状不够典型，故询问症状时应全面、细致。 新生儿疾病常出现的症状： 　　　　①哭声的改变：少哭、哭声低弱或不哭。中枢神经系统疾病时，哭声可短促呈高音调的尖叫。 　　　　②吃奶的改变：吃奶减少、拒奶或吐奶。 　　　　③体温的变化：感染性疾病可以发热。但早产、低出生体重儿及早期新生儿常表现为体温低下、皮肤发凉。 　　　　④皮肤颜色的改变：常见有黄疸。皮肤苍白示贫血，苍灰表示缺氧。 　　　　⑤惊厥：可表现为双眼凝视，眼角和口角抽动，或手指、足趾抽动。 　　　　⑥各系统症状：如呼吸系统和心血管系统疾病时的呼吸困难，消化系统疾病时的腹泻、呕吐、便血等。 　　　4．个人史 　　　　①出生史：包括胎次和产次，出生时的胎龄、体重，出生后1分钟和5分钟Apgar评分。 　　　　②喂养史，何时开奶，母乳喂养情况，有否人工喂养，喂奶的品种和进奶量。 　　　　③预防接种史。 　　　5．既往史曾患疾病史。 　　　6．家族史　父母的年龄、健康和工作环境，是否近亲结婚，双方家族有无遗传性疾病史，兄妹的健康情况。 　　　7．母亲的妊娠和分娩史　孕母在妊娠期的营养、健康，工作和疾病史。 　　(三)检查项目 　　　1．测量，体温、呼吸、脉搏、体重、身长。根据需要可测头围、胸围、腹围、血压。 　　　2．一般项目　发育、反应、神志、皮肤颜色，有无黄疸及黄疽的程度，皮肤有无瘀斑，皮疹、感染等。 　　　3．头面部和颈部观察头颅大小、形状，有无血肿、颅骨缺陷。检查囟门大小和紧张度，头颅骨缝是否重叠、分开，同时还要仔细检查眼、耳、鼻、口腔等。 　　　4．胸　部　检查胸廓有无畸形，叩诊要轻。由于呼吸音较响，胸腔积液时呼吸音降低不明显。心界难于叩得。心脏第一、二音几乎相等，杂音在呼气时较清楚。 　　　5．腹　部　注意有无脐膨出。脐的残留端是否脱落，有无红肿和渗液。注意腹部大小，有无胃蠕动波和肠型，检查肝、脾大小，肝肋下2cm以内，脾肋下可触及属正常体征。 　　　6．脊柱和四肢　是否有脊柱裂，注意四肢有否畸形及活动度、位置和肌张力。 　　　7．肛门和外生殖器　有无肛门、尿道下裂，外生殖器有无畸形，男婴有无隐睾等． 正常新生儿特点 　回页首 　　正常新生儿(Normalnewborninfant)　从出生后脐带结扎时起到生后足28天为新生儿期。绝大多数新生儿为足月分娩，即胎龄满37周至不足42周，出生体重超过2500g，无任何疾病。 　　一、外观特点 　　足月新生儿皮肤表面胎脂少，肤色红润，皮下脂肪丰满，胎毛少。头发分条清楚，耳廓软骨发育良好。乳头突出，乳晕明显，乳腺处可摸到结节。指(趾)甲超过指(趾)尖，整个足底有较深的足纹。男婴睾丸多已入阴囊，阴囊皱襞形成。女婴大阴唇遮盖小阴唇，四肢呈屈曲状。 　　二、各系统生理特点及护理 　　(一)呼吸系统 　　胎儿在宫内通过胎盘进行物质交换，得到氧气和排出二氧化碳，不需要肺进行呼吸，但胎儿有微弱的呼吸运动。出生后随着脐带被结扎，血液中二氧化碳浓度增高，刺激呼吸中枢，同时本体感受器及皮肤温度感受器受到比宫内温度低的空气的刺激，立即开始呼吸。正常新生儿在出生后2秒钟内开始吸气，5秒钟内啼哭，10秒～1分钟内出现规则而有效的呼吸。肺泡中有表面活性物质，有利于肺的扩张。肺泡中还有少量液体(液体量约为30ml／kg)，在正常分娩过程中，由于胸廓受挤压，部分液体(约1／3～1／2)被挤出气道。故在第一次吸气前应迅速将口腔和咽部的粘液和羊水吸出，以免吸气时将这些物质吸入，引起吸入性肺炎。 　　新生儿肋间肌薄弱，呼吸运动主要靠膈肌的升降，故为腹式呼吸。若胸廓软弱，可随吸气而凹陷，则通气效能低。在早产儿中能引起窒息。新生儿呼吸运动较表浅，但呼吸频率快，约40～45次／分。由于呼吸中枢发育未完善，常有节律不匀，短暂的呼吸频率增快>80次／分，无重要的临床意义。新生儿衣着应宽松柔软，不宜过紧，以免影响呼吸运动。 　　(二)循环系统 　　胎儿出生后血液循环和动力学发生了重大变化： 　　　①脐带结扎。 　　　②由于肺的膨胀与通气，使肺血管阻力降低，进入肺部的血流量增加。 　　　③卵圆孔及动脉导管关闭。在一些病理情况下，如肺部疾病、肺循环阻力增高，又可使动脉导管和卵圆孔开放，引起右向左分流而出现明显青紫。有的新生儿在生后一、二天内，心前区听到杂音，这与动脉导管尚未关闭有关，不一定是先天性心脏病。 　　新生儿心脏每分钟搏出量为180～240ml／kg，比成人多2～3倍，这与新生儿新陈代谢旺盛、耗氧量高相适应。新生儿的血压约10.0／5.32kPa(75／40mmHg)。正常新生儿心率波动较大，生后24小时为：85～145次／分，1～7天为；100～175次／分，8～28天为：115～190次／分。新生儿血液多集中于躯干、内脏，而四肢少，故肝、脾易于触及，四肢易发冷，末梢易出现青紫。 　　(三)血液系统　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　新生儿血容量的多少与脐带结扎的迟早有关，若推迟结扎5分钟，血容量可以从78ml／kg增至126ml／kg，血象也随断脐早晚而有差异。延迟断脐者红细胞计数和血红蛋白含量均增高。一般血红蛋白为180～195g儿，最高可达220e／L，其中胎儿血红蛋白(HbF)占70％，5周后才减到55％。红细胞(5～6)X10^12/L，最高达7X10^12／L，初生时周围血中可见有核红细胞。网织红细胞在出生后较高为4％～6％，一周为0.5％～1.5％，红细胞压积可达0.53；白细胞计数及分类：白细胞计数第一天平均为18X10^9／L，第三天开始明显下降，第五天接近婴儿值。分类计数；第一天中性粒细胞0.7左右，淋巴细胞0.2，至第4～6天发生第一次交叉，二者几乎相等。周围血中可见幼粒细胞，生后第一天平均为0.036，第二周为0.002。血小板(150～400)X10^9/L，但凝聚力降低，一般少于100X10^9/L为病理性，血小板寿命为7～10天。生后2～5天凝血因子I，Ⅶ，Ⅸ，X呈生理降低，易有出血倾向，必要时需加维生素K。 　　(四)泌尿系统 　　大多数新生儿生后第1天排尿，少数第2天才排尿，如生后48小时仍不排尿需检查原因。胎儿出生时肾脏已具有与成人数目相同的肾单位，但组织学上还未成熟，滤过面积不足，肾小管容积更不足，因此新生儿肾小球滤过率按体表面积计算仅为成人的1／4　～　1／2，1岁以后才能达到成人水平。肾脏的稀释功能在生后不久与成人相仿，但浓缩功能较差用F出同样的溶质，新生儿所需水分比成人多2～3倍。因此，新生儿应补充足够的水分，牛奶喂养的新生儿更应如此。新生儿肾的排磷功能也差，牛乳喂养者血磷偏高，使血钙降低。这是新生儿出生后出现低钙血症的一个重要原因。 　　(五)消化系统 　　新生儿消化道面积大，消化吸收面积相对也大。肠壁的通透性高，部分食物的蛋白质分子(包括免疫球蛋白)能被吸收至体内，人乳喂养的新生儿血中IgM，IgA，IgG浓度较人工喂养者高。某些蛋白分子通过肠壁可产生过敏，如牛乳过敏、大豆过敏。新生儿胃呈横位，贲门括约肌松弛，而幽门括约肌较紧张，因此新生儿易溢乳。新生儿唾液分泌少；口腔粘膜干燥；容易损伤和感染，尤以鹅口疮多见。新生儿消化道能够分泌足够的消化酶，唯胰淀粉酶要到生后4个月才能达到成人水平。胎粪是由胎儿期的肠道分泌物，胆汁及咽下的羊水中的胎儿皮脂等形成，呈稠糊状，墨绿色。一般生后12小时内即开始排出胎粪，2～3天内排完，若24小时不见胎粪排出，就应检查是否有消化道畸形，如肛门闭锁等。 　　(六)内分泌 　　出生后垂体前叶已具有功能，能够分泌促肾上腺皮质激素、促甲状腺素及促性腺激素，后叶分泌功能很弱(抗利尿激素)，故影响新生儿的调节功能。胎儿肾上体耗氧量最少，新陈代谢率最低。新生儿的中性温度与其成熟度和日龄有关。正常新生儿出生后第一天的中性温度为33～35℃，以后渐低。 　　(九)能量代谢和水、电解质平衡 　　新生儿每日所需要的总热量：第1周约为209.2～313.8kJ／kg(50～75kcal／kg)，以后逐渐增加，至第2～3周后为418.4～502.1kJ／g(100～120kcal／kg)。正确喂养都能达到此要求。糖类供应的热量不宜超过每日209.2kJ／kg(50kcal／kg)，余量以其他营养物质供给。新生儿碳水化合物的每日需要量为7～15g／kg。 　　蛋白质的每日需要量：母乳喂养者因其利用率高，为2～2.5g／kg；牛奶喂养者其利用率不如母乳，为3.5～4.5g/kg。脂肪的每日需要量为4g／kg。 　　新生儿体液总量占体重的65％～75％，较其他年龄小儿多，不显性失水每日35ml／kg。每日液体需要量；第l～2天约为50～80ml／kg，第3天及以上为80～120ml／kg。 　　新生儿电解质的每日需要量：钠为1～2mmol／kg，钾为0.5～lmmol／kg。新生儿刚出生时由于血钠潴留，血钾较高(主要红细胞破坏)，因此生后3天内一般不必补充电解质。 　　新生儿血钙在生后头2天较低，牛乳喂养者，因血磷高而致血钙更低，应注意发生低血钙，必要时需补钙。新生儿疾病时易发生酸碱平衡紊乱，特别易发生代谢性酸中毒，需要及时纠正。 　　(十)酶系统 　　新生儿肝内葡萄糖醛酸转移酶活力不足，以早产儿尤甚，是新生儿发生生理性黄疸的重要原因。此酶活力不足，还使新生儿对多种药物不能进行代谢处理，产生毒性作用，如氯霉素可引起"灰婴综合征"等。 　　(十一)免　疫 　　新生儿体液免疫和细胞免疫功能均低下。新生儿对多种传染病的特异性免疫，主要是经胎盘从母体获得的IgG，这一过程主要是在妊娠后期完成。因此，早产儿提前娩出而获得的此种抗体要少得多。IgA，IgM及补体均不能够通过胎盘，胎儿期虽能合成，但是较少，粒细胞吞噬能力不足，网状内皮系统吞噬细胞调理素缺乏，新生儿极易被感染，尤其是革兰阴性菌和真菌，一旦被感染极易扩散为败血症，因此新生儿室及新生儿用具要注意清洁消毒，防止感染。 　　(十一)皮　肤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　新生儿皮肤角质薄，皮肤细嫩，皮下血管丰富，易擦伤感染，严重者可导致败血症。因此皮肤护理不能忽视。应勤洗澡，尤以皮肤皱折处，每次换尿布时均应用温水冲洗及软毛巾擦干，涂上鞣酸软膏以防尿布疹。胎脂有保护皮肤的作用，不必揩去，但在头皮、耳后、腋下等皱折处胎脂过多，宜用温水或植物油洗去，以免胎脂分解为脂肪酸刺激皮肤。 　　(十三)脐　带 　　脐带经无菌操作结扎后渐行干燥，一般在一周内脱落。脐带未脱落前应注意检查包扎脐带的纱布有无渗血，渗血较多者应重新结扎止血。个别新生儿脐带脱落后脐窝有渗出物，并不是感染，可涂以1％～2％龙胆紫，并保持干燥、清洁，避免发生脐炎。 　　三、几种特殊生理状态 　　(一)生理性黄疽 　　约50％～75％的正常新生儿生后2～3天出现黄疸，第4～6天达高峰，第10～14天消退，主要是胆红素来源增加及肝脏酶发育不成熟等新生儿胆红素的代谢特点所致。 　　(二)阴道出血(假性月经) 　　由于分娩后母体雌激素对胎儿影响中断，使一些女婴生后第5～7天出现阴道小量出血，可持续1～2天，称为假性月经，一般不必处理。 　　(三)"螳螂嘴"　系两颊部隆起的脂肪垫，有利于吸吮乳汁，不可挑破。 　　(四)"马牙"及"板牙" 　　在牙龈部位可见散在的淡黄色微隆起的米粒大小的颗粒，系上皮细胞堆积所致，俗称"马牙"，有时见到白色斑状块，隐约见于齿龈粘膜下，为粘液腺滞留、肿胀所致，通常称为"板牙"，均不必处理。 　　(五)乳腺肿大 　　男女婴皆可发生，多在生后4～7天乳腺出现如蚕虫大小或核桃大小肿块。同样也系孕母雌激素对胎儿影响中断、催乳素作用增加所致，2～3周可消退，不必处理。切不可挤压，以防感染。 早产儿的特点与护理 　　回页首 　　早产儿(Pre-terminfant)又称未成熟儿(Prematureinfant)，指胎龄不足37周的活产婴儿。其组织器官的成熟度和功能较足月儿差，因此更需耐心、仔细护理，以降低其死亡率。 　　一、早产的原因 　　发生早产的原因至今尚不清楚，但大多与孕母本身的疾病或胎儿及其附属物的异常有关。 　　　(一)母体因素 　　妊娠高血压综合征是早产的重要原因：外科手术后常易导致早产。此外有严重贫血、营养不良及急性感染性疾病，以及妊娠后期从事重体力劳动，过度疲劳或多胎等。 　　　(二)子宫、胎盘、胎膜、脐带等因素 　　双角子宫、子宫纵隔畸形、子宫肌瘤，子宫内膜炎、前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、扭转、打结及羊膜早破、羊水过多等。 　　　(三)胎儿因素多胎、双胎、胎儿畸形等。 　　上述因素中，有些是可以预防的，故必须定期作产前检查。 　　二、早产儿的生理解剖特点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　(一)外部特点 　　早产儿体重一般在2500g以下，身长不足47cm，皮肤红嫩、水肿发亮，胎毛、胎脂多，皮下脂肪少，指(趾)甲软，不超过指(趾)端，肌张力低下。头相对较大，有细软的头发，耳廓软，缺乏软骨，耳舟不清楚，乳晕隐约可见，乳腺结节一般易触到。肋间肌无力，呼吸时胸壁不凹陷，腹壁薄弱，易发生脐疝。足底光滑，纹理少，仅在足前部见到1～2条足纹。男性睾丸未降或未全降，女性大阴唇不能遮盖小阴唇。 　　(二)体温调节 　　早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能差。因此体温升降不稳定，可过高过低。由于基础代谢低，肌肉活动少，而使分解代谢降低。由于糖原贮备差，皮下脂肪少，体表面积相对较大，故产热不足而散热机会增加。此外，早产儿缺乏寒冷发抖反应，汗腺发育差，使早产儿易随环境温度的变化而变化，不能稳定的维持正常体温，常因寒冷而导致寒冷损伤综合症。 　　(三)呼吸系统 　　　①由于呼吸中枢发育未成熟，红细胞内碳酸酐酶缺乏，碳酸分解成二氧化碳不足，对呼吸中枢的刺激减少。因此早产儿容易出现呼吸不规则、呼吸暂停，常见青紫发作。 　　　②呼吸肌薄弱，胸廓活动度差，吸气无力，故呼吸表浅，呼吸快，常有肺膨胀不良。 　　　③肺泡数量少，肺微血管与肺泡间隙距离大，使气体交换差，易缺氧。 　　　④咳嗽反射弱，气管及支气管内粘液不易咳出，容易引起呼吸道梗阻，产生肺炎、肺不张。 　　　⑤肺泡表面活性物质少，易患肺透明膜病。 　　(四)消化系统　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　胎龄愈小，吸吮能力愈差，甚至无吞咽反射，贲门括约机松弛，胃内容积小，易产生溢乳、呛咳。消化力弱，易发生呕吐、腹胀、腹泻。，除淀粉酶发育差外，其他消化酶均接近于成熟儿。蛋白质的要求量较高，脂肪消化能力逊于成熟儿。脂溶性维生素吸收差，坏死性小肠结肠炎在早产儿中发病率较高，故喂养时乳汁渗透压不宜过高。 　　(五)神经系统 　　胎龄愈小，各种反射愈差。如吸吮、吞咽、觅食、对光眨眼反射等均不敏感。觉醒程度低，嗜睡，拥抱反射不完全，肌张力低下。早产儿脑室管膜下存在着发达的胚层生发组织，因而易导致脑室管膜下及脑室内出血，有时伴有脑实质或蛛网膜下腔出血。 　　(六)肝脏功能及造血系统 　　肝脏发育不成熟。葡萄糖醛酸转移酶不足，因此对胆红素代谢不完全，生理性黄疸持续时间长且较重，常引起高胆红素血症。有时甚至发生胆红素中毒性脑病。因肝功能不全，开奶迟等因素致体内维生素K缺乏而使凝血因子I，Ⅶ，Ⅸ，X合成障碍，易致出血。因肝糖原转变为血糖的功能低，血糖常较成熟儿低。此外，肝合成蛋白质的功能不足，易致水肿，增加感染和核黄疸的危险性。初生几天后，外周血红细胞及血红蛋白迅速下降，有核红细胞可在外周血中持续较长时间，血小板数略低于足月儿，血管脆弱，易出血，部分早产儿因维生素E缺乏引起溶血。 　　(七)肾脏功能 　　早产儿的肾小球滤过率及钠、氯、尿素廓清率和尿的浓缩、稀释功能较足月儿差，因此常有眼睑、手背、四肢等水肿及脱水现象，加上喂养困难，容易呕吐，常引起酸碱平衡失调。 　　(八)酸碱调节功能 　　在刚出生时，血pH值低，有些早产儿生后数天内由于进食量少，酸中毒未得到纠正，或用牛乳喂养的早产儿由于摄入的蛋白质和电解质高，超过肾脏排泄功能，使酸中毒不易纠正，至出生3天后出现精神萎靡、拒食、面色灰白、体重不增等，称为早产儿晚期酸中毒。早产儿肝糖原贮备少，喂养困难时易发生低血糖。由于甲状旁腺功能低下易引起低钙血症。水的需要量较足月儿高，1500克以下的早产儿需水量约每日120～180ml／kg，1500～2500g约100～150ml／kg，钠、钾需要量约为每日1～3mmol／kg。 　　(九)免疫功能 　　主动免疫同足月儿。但其IgG含量较少，故对某些感染的抵抗能力弱，容易引起败血症。 　　三、早产儿的护理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　早产儿生活能力差，抵抗力低下，需加强护理。不宜实行母婴同室，医护人员应仔细观察，及时发现病情变化及早治疗。操作时动作要轻柔，并严格执行消毒隔离制度。 　　(一)保　暖 　　早产儿室温应保持在24～26℃，相对湿度50％～60％，出生后即擦干婴儿，放在保温床上处理。以后将婴儿置于保温箱中，维持中性温度。一般在32～35℃之间，根据婴儿体温及日龄随时调节，使其皮肤温度保持在36.5℃左右。 　　(二)供　氧 　　勿常规使用，仅在发生呼吸困难和青紫时才予吸氧，且不宜长期持续使用。氧浓度以30％～40％为宜。浓度过高，吸氧时间过长，容易引起晶体后纤维组织增生，导致视力障碍。供氧方式依早产程度和呼吸功能而定。如缺氧较轻，可用面罩给氧。如无效，但自主呼吸有力者，可采用持续气道正压呼吸。若呼吸功能差，或频繁出现呼吸暂停者，可采用机械通气，以维持动脉血氧分压在6.7～10.7kPa。呼吸暂停发作时，可采取弹足底或托背呼吸，无效时可用氨茶碱等静脉滴注或静脉注射。同时给予氧气吸入。 　　(三)喂　养 　　以母乳喂养或用早产儿配方奶为宜。胎龄大于32周、婴儿能协调地吸吮和吞咽及临床情况稳定者，可予直接由母亲抱喂婴儿。不会吸吮和吞咽者可用滴管、小匙喂乳或用胃管喂养，体重过低或一般情况差者，可推迟喂养，予静脉营养。早产儿喂养须耐心，开始阶段喂乳量根据早产儿的耐受能力，以不发生呕吐为原则，待喂乳量增加后则需注意热量和蛋白质的供给。早产儿对热量和水分的需要量有较大的差异，不可硬性规定，每日所需热量最多可达668.8～753.1kJ／kg(160～180kcal／kg)。从生后第三周开始加维生素C每日50mg，维生素D每日1000IU左右。为预防出血症，生后第一天肌内注射维生素K，每日1～5mg，连用3天。为预防早产儿贫血，出生后第2天肌内注射维生素E每日50mg，连用2～3天或口服维生素E每日20～30mg／kg，共2～3月，第五周起可加铁剂。 　　(四)预防感染 　　加强对脐部、皮肤皱褶及臀部的护理，一旦出现微小感染灶，即应引起重视，并认真处理。在新生儿室及婴儿室工作的医护人员，都必须健康，发生感染性疾病，即应暂时隔离，不能与早产儿接触。 　　(五)早产儿出院标准 　　　　①体重增至2000g以上； 　　　　②在不吸氧的情况下无呼吸暂停； 　　　　③能目己吸吮乳汁； 　　　　④不在温箱保暖的情况下能保持体温稳定； 　　　　⑤全身没有病理情况。 　　早产儿出院后要定期随访。 小于胎龄儿和大于胎龄儿 　　回页首 　　一、小于胎龄儿 　　小于胎龄儿(Smallforgestationalage，SGA)又称宫内生长迟缓儿或小样儿，是指出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数，或低于同胎龄平均体重的2个标准差的新生儿。包括有早产小样儿、足月小样儿、过期小样儿，一般以足月小样儿多见。　凡出生体重低于2500g的足月儿称为足月小样儿。 　　[病　因] 　　小于胎龄儿是由于宫内生长发育迟缓引起的，其主要影响因素有以下几方面。 　　(一)胎盘和脐带因素 　　胎盘功能不全导致胎儿宫内生长发育迟缓是本病的主要因素。如小胎盘、胎盘发育不良、胎盘血管瘤、胎盘大量梗塞区(过期产)、脐动脉或脐带附着部位异常、子宫血流量不足等，均可导致胎儿营养和供氧不足，妨碍胎儿生长发育。 　　(二)母体因素 　　　　①孕母患妊娠高血压综合征时导致胎盘功能不全。 　　　　②孕母患原发性高血压、慢性肾炎、慢性心肌病等慢性疾病。 　　　　③孕母长期营养不良、严重贫血等。 　　(三)胎儿因素 　　　　①双胎和多胎也是发生小于胎龄儿的主要因素。 　　　　②多发畸形儿。 　　　　③宫内感染，如风疹、疱疹、巨细胞病毒感染等。 　　(四)其　他　与父母体型有关，父母矮小者小于胎龄儿的发生率高。 　　[病理生理] 　　小于胎龄儿的临床表现与影响因素发生的早晚有关，如影响因素发生在妊娠的早期，胎儿体重、头围和身长都较小，但比较匀称，常伴有先天畸型，称为匀称型。 　　如影响因素发生在妊娠晚期，则胎儿已成型，身长和头围不受影响，仅营养差，皮下脂肪少，似营养不良儿，称为非匀称型。小样儿常因宫内缺氧，引起促红细胞生成素增加，生后易患红细胞增多症。另外，小样儿由于细胞外液增多，出生后易发生高钠血症。由于尿钠排出减低引起。 　　[临床表现] 　　与足月新生儿相仿，胎毛不多，乳腺可扪到结节，足底纹理较多，吸吮有力，醒时睁眼，吃奶量较多。由于神经细胞减少或形态变小，因此动作笨抽，智能落后。因胎儿肺表面活性物质的多少与胎龄有关，而与体重无关，故RDS发生率小样儿较早产儿低，小样儿肾上腺皮质功能低下，应激反应不仅比正常足月儿差，而且不及同体重的早产儿。在体液调节方面，足月小样儿已具有汗腺分泌功能，寒冷时产热反应也较好。但由于脂肪、糖原贮存少，容易耗尽，不能御寒。由于肝糖原贮存少，糖原异生作用差而容易发生严重低血糖。 　　[护　理] 　　护理原则和早产儿相仿，为节约小样儿能源，应该维持适当的环境温度，但由于足月小样儿生活能力较强，故保暖和喂养较早产儿容易。足月小样儿生后即应测血糖，偏低者可于生后1～2小时内喂糖水或静脉滴注葡萄糖溶液。在治疗过程中，应随时监测血糖。对顽固低血糖患儿，可加用肾上腺皮质激素。对红细胞增多症患儿，若有症状作部分交换输血疗法，用血浆或白蛋白替换患儿部分全血，以降低红细胞压积。换血量约10～20ml／kg。最近研究表明、小样儿血锌值较正常新生儿低。缺锌导致纳呆、营养及发育不良，因此有人主张小样儿生后宜补锌。预防量从出生到6个月为每天3mg，可给予1％硫酸锌每日0.5～lml／kg口服。如不能经胃肠补充者，则可每日40Ug／kg静脉滴注。 　　二、大于胎龄儿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回页首 　　大于胎龄儿(largeforgestationalageinfant，LGA)是指出生体重大于同胎龄平均体重的第90百分位数的新生儿。凡出生体重≥4000g者称为巨大儿。 　　[病　因]　大于胎龄儿可以是生理性的，也有不少是病理性的。 　　　(一)生理性因素 　　父母体格高大者新生儿也常巨大，但无疾病。有的孕妇在妊娠期食欲好、进食多，胎儿可能巨大，这些是正常巨大儿，属于生理性。 　　　(二)母体或胎儿疾病因素 　　糖尿病孕母的新生儿、患有Beckwith综合征的新生儿常是大于胎龄儿。这些大于胎龄儿属于病理性。 　　[病理生理] 　　孕母患糖尿病血糖高者，胎儿血糖也高，使胎儿胰岛增生，胰岛素分泌增加，促进胎儿的生长。Beckwith综合征，患儿胰岛素分泌也增多，但原因不明。正常胎盘重量和胎儿重量之比为1：7，大于胎龄儿的胎盘也巨大。 　　[临床表现] 　　糖尿病母亲的婴儿常表现为肥胖，有时面颊潮红，口唇深红。出生后由于从母体进入的血糖中断，而此时血中胰岛素仍高，故易发生低血糖。糖尿病母亲的婴儿虽然巨大，但组织器官并不成熟。肺表面活性物质不足，肺透明膜病的发生率较正常新生儿高。肝功能不成熟使新生儿出现高胆红素血症，黄疸持续时间较长。 　　患Beckwith综合征的新生儿表现体型巨大、突眼、舌大、内脏肿大、脐疝等，有时伴有其他先天畸形，如尿道下裂、腭裂等。易发生低血糖。 　　大于胎龄儿或巨大儿易发生难产，造成产伤和窒息。 　　[护　理] 　　　　①发生窒息和产伤时应积极治疗， 　　　　②先秤体重，然后作全身体检，注意畸形和其他疾病存在； 　　　　③监测血糖和血钙，异常者及时处理； 　　　　④大于胎龄儿不一定成熟，应作为高危儿处理。